Ügyfél hozzájárulási űrlapja

MANTRA AYURVEDA WELLNESS

Cím

Kérjük, vegye figyelembe: Ezek az űrlapok bizalmasak, és az Ön által megadott információkat csak terápia vagy konzultáció céljára használjuk fel.

Kérjük, olvassa el az alábbi szolgáltatási feltételeket, majd a lehető legrészletesebben töltse ki az űrlapot, hogy megfelelő tanácsot/terápiát tudjunk nyújtani Önnek.

ÁLTALÁNOS SZOLGÁLTATÁSI FELTÉTELEK:

• Díjak: A szolgáltatási díjakat a konzultáció vagy a kezelések előtt egyeztetjük.
• A késői érkezés a konzultációs idő vagy a kezelések csökkenéséhez vezet.
• Ha át szeretné ütemezni vagy törölni szeretné a foglalást, kérjük, legalább 24 órával előre jelezze.
• Ha nem érkezik meg az időpontra, akár 100%-os lemondási díjat számítunk fel.
• A kezelések átütemezése a rendelkezésre állás függvényében és a központ saját belátása szerint történik.

Igényelt szolgáltatások: Dátum:

KÜLÖNLEGES SZOLGÁLTATÁSI FELTÉTELEK: A szolgáltatás igénybevétele előtt ki kell töltenie a mellékelt egészségtörténeti űrlapot. Bátorítunk minden olyan visszajelzést a kezelés vagy konzultáció során, amely kifejezetten új információkkal, a tanácsokkal való elégedettséggel vagy a tanács megfelelőségével, fájdalommal vagy kellemetlen érzéssel kapcsolatos.

Adatvédelmi irányelvek

Az ülés során megosztott minden információt a legszigorúbb titoktartás mellett kezelünk. A tárgyalt információkat nem adjuk ki harmadik félnek, kivéve, ha erre jogi lépések alapján kerül sor. Bizonyos körülmények között a Mantra Ayurveda Wellness engedélyt kérhet az Ön elsődleges orvosához vagy más egészségügyi szolgáltatójához a vonatkozó egészségügyi állapottal kapcsolatban, hogy a legmegfelelőbb szintű ellátást nyújthassa Önnek.

Egészségtörténeti nyomtatvány

Mantra Ayurveda Wellness Központelősegíti az egészséget és a jólétet. Az ilyen típusú hagyományos kezeléseknek számos előnye van. Szeretnénk azonban tájékoztatni Önt, hogy ezek a kezelések nem igényelnek semmilyen terápiás garanciát. Az ilyen típusú kezelések kockázatokkal járnak, különösen akkor, ha bármilyen meglévő vagy már meglévő egészségügyi állapota van, és az ilyen információkkal kapcsolatos kérdéseket bátorítjuk, és munkatársaink szívesen segítenek Önnek.

Vannak-e meglévő egészségügyi állapotai

o allergia – (ha igen, kérjük, részletezze) o Bőrbetegségek o Terhesség cukorbetegség o Szívbetegség o Rossz keringés o Légúti betegségek o HIV+/AIDS

o Rák o Magas vérnyomás o Étkezési zavar o Meglévő mentális egészségügyi probléma o Bármilyen fertőző vagy vírusos állapot – Kérjük, részletezze o Bármilyen egyéb releváns egészségügyi állapot – Kérjük, részletezze

• Nincs – nincsenek előzetesen bejelentendő feltételek

• Engedélyeztem ezt a wellness-központot az általam kiválasztott kezelés vagy eljárás elvégzésére.
• A hozzájárulás aláírásakor megerősítettem, hogy nagykorú vagyok, és nem vagyok befolyás alatt.
• Engedélyezem testápolók, olajok és kenőcsök vagy bármely más gyógynövény/természetes készítmény használatát a testemben.
• Tudomásul veszem, hogy ennek a terápiának nincs szexuális szándéka, és a terapeuta megérintése szigorúan tilos.
• Ezt a wellness-központot baleset, betegség vagy sérülés esetén felelősségre vállalom.
• Elfogadom, hogy az alábbiakban vagy más űrlapon felsorolt ​​összes információ pontos és igaz.
• Megerősítettem, hogy nincs olyan egészségügyi állapotom, amely befolyásolhatja a gyógyfürdői kezelést.
• Megerősítettem, hogy elolvastam a fenti nyilatkozatokat, és a személyzet elmagyarázta nekem az eljárást.
• Ezúton megerősítem, hogy minden általam közölt információ a valóságnak megfelel.
• Meg vagyok elégedve a számomra ismertetett szolgáltatási feltételekkel, és mentesítem tanácsadómat/terapeutámat minden olyan felelősség vagy követelés alól, amely ebből a kezelésből/konzultációból vagy abból adódó, hogy az esetleges testi betegségeim orvosi kezelését elmulasztottam. , és tudomásul veszi, hogy a terapeutám nem tántorított el az ilyen felírt gyógyszerektől.
• Megértem, hogy bármilyen forrásból szabadon kérhetek más segítséget.

Az alábbi aláírással megerősíti, hogy elolvasta a fentieket, megértette a szolgáltatási feltételeket, a titoktartás természetét és korlátait, valamint azt, hogy mit várnak el Öntől, mint ügyféltől.

Keresztnév	Vezetéknév
Születési dátum	Telefon
Cím	E-mail
Vészhelyzeti kapcsolattartó neve	Sürgősségi kapcsolattartó szám
Dátum	Aláírás