Formulár súhlasu klienta

MANTRA AYURVÉDA WELLNESS

Adresa

Poznámka: Tieto formuláre sú dôverné a informácie, ktoré poskytnete, budú použité len na účely terapie alebo konzultácie.

Prečítajte si prosím nižšie uvedené zmluvné podmienky a potom vyplňte formulár čo najpodrobnejšie, aby sme vám mohli poskytnúť vhodnú radu/terapiu.

VŠEOBECNÉ PODMIENKY SLUŽBY:

• Poplatky: Poplatky za služby budú dohodnuté pred konzultáciou alebo ošetrením.
• Neskoré príchody povedú k skráteniu času konzultácie alebo ošetrenia.
• Ak by ste chceli rezerváciu zmeniť alebo zrušiť, oznámte to aspoň 24 hodín vopred.
• V prípade nedostavenia sa na váš termín bude účtovaný storno poplatok až do výšky 100 %.
• Zmena termínu ošetrenia bude závisieť od dostupnosti a podľa vlastného uváženia centra.

Požadované služby: Dátum:

ŠPECIÁLNE PODMIENKY SLUŽBY: Pred poskytnutím služby ste povinní vyplniť priložený formulár zdravotnej histórie. Podporujeme akúkoľvek spätnú väzbu počas liečby alebo konzultácie, ktorá sa konkrétne týka nových informácií, spokojnosti alebo vhodnosti rady, bolesti alebo nepohodlia

Zásady ochrany osobných údajov

Všetky informácie zdieľané počas vašej relácie budú uchovávané v najprísnejšej dôvernosti. Všetky informácie, o ktorých sa diskutuje, nebudú poskytnuté tretej strane, pokiaľ si to nebude vyžadovať súdne konanie. Za určitých okolností vás Mantra Ayurveda Wellness môže požiadať o povolenie kontaktovať vášho primárneho lekára alebo iného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti v súvislosti s príslušným zdravotným stavom, aby vám poskytol tú najvhodnejšiu úroveň starostlivosti.

Formulár zdravotnej histórie

Wellness centrum Mantra Ayurveda podporuje zdravie a pohodu. Existuje veľa výhod, ktoré získate z tohto typu tradičnej liečby. Radi by sme vás však informovali, že tieto liečby si nenárokujú žiadnu terapeutickú istotu. S týmto typom liečby sú spojené riziká, najmä ak máte akékoľvek existujúce alebo už existujúce zdravotné ťažkosti a otázky týkajúce sa takýchto informácií odporúčame a náš personál vám rád pomôže.

Máte nejaké existujúce zdravotné ťažkosti

o Alergie – (ak áno, uveďte) o Kožné ochorenia o Tehotenstvo cukrovka o Ochorenie srdca o Slabá cirkulácia o Ochorenie dýchacích ciest o HIV+/AIDS

o Rakovina o Vysoký krvný tlak o Porucha príjmu potravy o Už existujúci problém duševného zdravia o Akékoľvek nákazlivé alebo vírusové stavy – špecifikujte o Akýkoľvek iný relevantný zdravotný stav – špecifikujte

• Žiadne – nemám žiadne predchádzajúce podmienky na vyhlásenie

• Autorizoval som toto wellness centrum na vykonanie ošetrenia alebo procedúry, ktorú som si vybral.
• Pri podpise tohto súhlasu som potvrdil, že som plnoletý a nie som pod vplyvom.
• Povoľujem používanie pleťovej vody, oleja a mastí alebo akýchkoľvek iných rastlinných/prírodných prípravkov na moje telo.
• Beriem na vedomie, že táto terapia nemá žiadny sexuálny zámer a dotýkať sa terapeuta je prísne zakázané.
• Prepúšťam toto wellness centrum pre akúkoľvek zodpovednosť v prípade nehody, choroby alebo úrazu.
• Súhlasím, že všetky informácie uvedené nižšie alebo z iného formulára sú presné a pravdivé.
• Potvrdil som, že nemám žiadne existujúce zdravotné ťažkosti, ktoré by mohli ovplyvniť kúpeľnú liečbu.
• Potvrdil som, že som si prečítal vyššie uvedené vyhlásenia a personál mi vysvetlil postupy.
• Týmto potvrdzujem, že všetky mnou uvedené údaje sú pravdivé a presné.
• Som spokojný s podmienkami služby, ktoré mi boli naznačené, a oslobodzujem svojho konzultanta/terapeuta od akejkoľvek zodpovednosti alebo nárokov akejkoľvek povahy, ktoré vyplývajú z tejto liečby/konzultácie alebo z toho, že som nevyužil lekárske prostriedky na akékoľvek fyzické ochorenia, ktoré by som mohol mať. a uznávam, že ma môj terapeut od takýchto predpísaných liekov neodhováral.
• Chápem, že môžem slobodne hľadať inú pomoc z akýchkoľvek zdrojov, ktoré si želám.

Svojím podpisom nižšie potvrdzujete, že ste si prečítali vyššie uvedené a rozumiete zmluvným podmienkam, povahe a obmedzeniam dôvernosti a tomu, čo sa od vás ako klienta očakáva.

Krstné meno	Priezvisko
Dátum narodenia	Telefón
Adresa	E-mail
Núdzové kontaktné meno	Núdzový kontakt č.
Dátum	Podpis